第一， 基层真正需要上级医疗机构什么样的帮扶？

第二， 是什么导致基层医院和上级医疗机构如此巨大的差异？上级医疗机构的医生与基层医生的差距在哪，如何缩小差距？

第三， 基层的老百姓需要什么样的医疗服务，而我们又能回应什么？

第四， 台湾的分级诊疗自我儿时便已得到落实，大陆地区能从中借鉴什么？

这是我第一次来到青海，也是我第一次踏足祖国的“第三阶梯”。由于十余年前的地震，这里全都是新盖的楼房，一点看不出是如此偏远之地。到达玉树州人民医院后我更是感叹这医院的门诊大厅甚至比北京大学人民医院的门诊大厅还要敞亮！在普外科主任的带领下我们参观了医院的病房、手术间、医技科室，我惊讶的发现这个医院拥有的各项医疗设施都能够和我院看齐，小到外科缝皮所用的可吸收缝线，大到CT机器、核磁机器都与我院同款甚至超越。以前我以为基层缺的是钱或设备，现在看来钱或设备反而是第一个被解决的问题。后来我了解到虽然他们拥有第一梯队的设备，但却无法让设备发挥应有的作用——基层医生缺乏有效使用设备的知识和技能。他们真正需要的是知识面拓展和临床技能的提高。在对医护人员技术培训中也有授课老师提到：有些技术虽然基层医院不具备，但基层医生应具备相关知识，正确指导病患到上级医院就诊。这需要基层医生多走出去，到上级医院学习、交流。

    在查房中我发现同样是普通外科病房，收治疾病种类和我院有巨大差异。我科收治大多都是癌症病患，偶尔可见一些疑难病历。但玉树人民医院的病种集中在阑尾炎、外伤、包虫病。作为胃肠外科的医生阑尾炎我见多了，但这里的阑尾炎往往都存在延误治疗的情况，大多都发展成化脓坏疽性阑尾炎甚至出现感染性休克才来诊治。主任向我们介绍，由于玉树藏民多以畜牧业为生，发病时往往都在荒无人烟的山头，游牧民族又都很耐痛，即便到了影响生活的地步也会先就诊卫生所，如若无法控制才一级一级向上转诊，到了州医院，病情往往已经延误至很重的地步。这种被长时间拖延的病例我在北京是不可能见到的，我想这就是交流的意义，不仅仅是上级医院对下的指导，下级医院有时也能提供很多上级医院看不到的病例诊治经验，比如包虫病，这也是我只在课本上看过的疾病。这里的医生也很热心为我介绍了包虫病，让我在医学院毕业两年后还能再上一节实习课！这体现了基层医院的重要性以及不同级别医院的分工。有些疾病有明显的地域分布，在个别地区高发，这些疾病可能大城市的上级医院反而少见，这就体现了基层医院的重要性，基层医生能够积累大量的区域性疾病救治经验。这些疾病在其他地区可能极少发生，这种特殊病的经验对于跨省的上级医院也是很珍贵的，但通过交流分享这些经验，上级医院碰见此种疾病就能够及时鉴别和诊治，使病人得到及时治疗。这说明了上下级医院的学习并不是单向的，而是互相学习、互相借鉴。

    在义诊中见到了很多患者出现疾病不常见的并发症，患者往往表示基层医院医生医治效果不佳。我想这可能反映了基层医院医生在患者数量有限的情况下，确实难以了解到疾病不常见的伴发症状。在北京，医生们隔三差五就能开会交流各自医院碰见的罕见病例，能够做到出现一个病例全市医生学习的效果。但这在基层显然难以企及?；褂幸恍┗颊弑硎疚薹ǔ惺芊锤吹缴霞兑皆壕驼锏木醚沽ΓＭ芄辉诒镜鼐屯瓿杉膊≌锒?，减少反复向上转诊就诊的次数。的确，我在北京也能常遇到外地患者因无法承受北京的物价而不得不停止治疗。老百姓需要的是在家门口就能把病看明白的医疗服务，如果可以更是要在家门口把病看好。就拿癌症患者的化疗举例，患者在北京由专家制定好化疗方案后，完全可以回到基层进行治疗，但这需要多方的努力，比如医院药剂科有没有能力配制化疗药物，护士有没有相应的技能。医疗水平的提升不光要提升医生的诊疗能力，护士、技师、药师等辅助科室的提升同样重要，否则医生就像是光杆司令，一声令下无人响应。

    分级诊疗制度是大陆一直以来努力的目标，但仍然需要进一步推进和落实。我在北京三甲医院工作，常见病仍然占了我工作的大半，这些疾病完全能够在基层医院得到很完善的治疗，但患者仍占用上级医院的医疗资源。对比之下两岸的分级诊疗仍有许多可以相互借鉴和交流的地方。

患者不愿意到基层医院就诊的原因是什么？一个是我上文提到的配套人员的技能不足，还有患者对基层医院的不信任。大陆幅员辽阔，优秀的人总会被大城市的高薪、高质量配套设施（教育资源等）吸引，学成返乡就业的人少之又少。在同城的情况下基层医院的薪资、福利待遇显然没有三甲医院好，这导致优秀人才大多留在上层医院，也不能怪老百姓不信任基层医院。在台湾不论在何处就业，医生的待遇都不会有大的变化，甚至在同等工作量的情况下，基层医院的收入能高于上级医院。这从政策上解决优质人才分布不均的问题。其次台湾的转诊制度非常高效，超出基层医院诊疗范围的疾病可以通过基层医院立即转诊至附近上级医院，医生之间直接交接病情，不需要重复就诊、重复检查。这一点大陆的信息体系还有待完善，病人即便在下级医院已经完善检查，到上级医院仍要重复就诊，增加了经济压力，变相促进病人选择三级医院进行首诊。

    至此我的疑问都在此次义诊中思考出了答案，收获颇丰。

往返途中的美景更是令我难忘。从舷窗上看去，越过眼前的小丘陵遥望远处更高的层峦叠嶂乃至皑皑雪山，那一刻地理课本上的“第三阶梯”第一次具象化了。中学时地理一直是我很喜欢的科目，尤其是中国地理，课本上叙述的大好河山令我向往?；辜堑玫乩砝鲜λ道讲捉幌癯そ坪右恢痹诠衬?，它流经东南亚各国最后入海，我还深深记得当时内心无比惋惜。此行我们参观了玉树博物馆，馆内细致的介绍了青海以及三江源的地理知识。梦回中学地理课堂，地理老师绘声绘色的向我诉说这片辽阔疆域的故事，身为这片土地的儿女，我感到骄傲自豪！