文献解读：接受股腘动脉介入治疗的患者DCB治疗失败的影响因素
动脉粥样硬化切除术到支架植入，涉及股腘动脉段的外周动脉疾病（PAD）的腔内治疗方案多种多样。药物涂层球囊（DCB）技术在股腘动脉疾病治疗中的应用改变了外周动脉腔内治疗的现状。迄今为止，虽然国际指南建议仅在TASC A/B病变中使用DCB，但DCB的应用正日益扩展到更复杂的病变。与经皮腔内血管成形术（PTA）相比，DCB的使用已被证明可以改善一期通畅和减少靶病变血运重建。然而，≥10％的患者在治疗后12个月内会发生通畅率丢失，出现这一状况的潜在机制是什么？
一项综合分析探讨了与股腘动脉段DCB治疗失败相关的临床特征、解剖因素和手术变量，试图调查股腘动脉疾病中DCB失败的决定因素[1]。
点击下方链接，观看/下载原文PDF
研究人员从目前的研究中调查了股腘动脉DCB治疗失败的预测因素得出以下结论：
1、多变量Cox比例风险回归分析显示，残余狭窄＞30％与12个月内通畅率丢失、双侧再狭窄和CD-TLR风险增加相关
2、参考血管直径（RVD）较小和RCC＞3级与双侧再狭窄和CD-TLR风险增加相关
3、这些预测因子对双侧再狭窄和CD-TLR的预测效果具有相加效应（图1）。
图1. 临床驱动靶病变血运重建和双侧再狭窄的独立预测因子
（在残余狭窄＞30％和RCC＞3患者中，33.3％的患者发生CD-TLR事件，相比之下，只有其中一种危险因素的患者中有11.8％发生CD-TLR事件，而这两种危险因素都没有的患者中有2.9％发生CD-TLR事件；在残余狭窄＞30％和RCC＞3患者40.0％有双侧再狭窄，而只有其中一种危险因素的患者有18.6％，没有这两种危险因素的患者有9.0％）
研究方法
这项回顾性分析数据来源于针对接受IN.PACT Admiral紫杉醇涂层DCB（美敦力）治疗的症状性股腘动脉PAD患者的随机临床试验（RCT，包括IN.PACT SFA试验、IN.PACT SFA II试验和MDT-2113 SFA Japan试验）以及多中心IN.PACT Global临床试验中2个预先指定的影像学队列（图2），共涉及83个地区和17个国家。RCT比较了IN.PACT Admiral DCB和PTA的结果。IN.PACT Global为针对IN.PACT Admiral DCB的真实世界研究。
本回顾性分析通过独立的血管造影核心实验室评估有影响的手术特征。多变量分析评估了DCB失败的临床、解剖学和手术预测因素。
主要终点：DCB失败（定义为随访期间靶病变血管通畅率丢失）
其他终点：双侧再狭窄和临床驱动的靶病变血运重建
图2. 研究流程图
研究结果
基线临床和病变特征：共纳入557名接受IN.PACT Admiral DCB治疗的单一病变患者。研究人群的平均年龄为68.8±10.0岁，67.5％为男性?；吡俅蔡卣骷?/font>1。血管造影和手术特征见表2。90.7％的靶病变为支架内再狭窄，9.3％无支架内再狭窄。49.7％的受试者靶病变完全闭塞，病变段平均长度为16.37±10.68 cm。56.4％患者病变有严重钙化。术前平均参考血管直径（RVD）为4.66±0.83 mm，平均最小管腔直径为0.74±0.76 mm。
表1. 基线临床特征
表2. 血管造影和手术特征
手术特征：术后平均最小管腔直径为3.93±0.75 mm，平均即刻管腔获得3.01±0.90 mm。12.8％的受试者术后有＞30％的狭窄残留。94.6％受试患者进行了预扩张，34.7％后扩张。24.1％植入临时支架。在134名植入临时支架的患者中：56.0％的患者持续残余狭窄≥50％，1.5％的患者跨病变压力差持续＞10 mm Hg，60.4％的患者存在限流夹层。
结果和DCB失败的预测因素：根据Kaplan-Meier估计，合并分析中12个月随访的一期通畅损失为17.5％（86例）。发生双侧再狭窄15.6％（76例），发生CD-TLR 5.3％（28例）。图3分别是12个月随访的通通畅率丢失、双侧再狭窄和CD-TLR的多变量Cox比例风险回归分析。残余狭窄＞30％是12个月一期血管通畅率丢失风险增加的有统计学意义的预测因子之一。残余狭窄＞30％和术前RVD较小与12个月后双侧再狭窄的风险增加相关。残余狭窄＞30％和RCC＞3为12个月CD-TLR风险增加的预测因子。
图3. 通畅率丢失（A）、双侧再狭窄（B）和CD-TLR（C）的预测因素
分析与讨论
研究人员从目前的研究中调查了股腘动脉DCB治疗失败的预测因素得出以下结论：
1、一期通畅和双侧再狭窄（影像学结果）的丢失与病变和手术参数相关
2、而CD-TLR（症状驱动的临床终点）与临床表现和残留狭窄＞30％相关
3、这些预测因素对DCB失败的发生还会产生附加效应
以上研究结果强调了临床症状对预后的作用，在以往关注影像学结果的前提下，对临床表现的观测也对手术结果有重要意义。但在以往研究中被认为是导致股腘段病变复杂性和血运重建失败的其他若干病变特征和手术参数（如病灶长度、钙化程度、夹层或临时支架植入等），在本研究中未能预测DCB失败。其中本文中长段病变（病变长度≥20 cm）临时支架植入率更高，这可能使得病变长度的预测效果评价不准确。值得注意的是，相较于病变长度这类不可变因素，DCB的腔内干预更应特别关注残余狭窄等可变参数。使用腔内超声成像等技术可在DCB治疗后发现30％的残留狭窄，起到辅助治疗的作用。综上所述，本研究的结果有可能改善股腘动脉段DCB腔内介入治疗的规划和预后。
最后，不应忽视药物和保守治疗的作用，因为PAD患者的临床表现是CD-TLR的独立预测因子。内科医生应该对PAD患者提供以指南为指导建议的医疗管理措施，从而尽量避免进展到严重肢体缺血（CLI）。
结论
在这一人群中，DCB治疗后的通畅率丢失由手术特征和临床因素决定。残余狭窄（＞30％）、RVD偏小和临床表现（RCC＞3级）可能是DCB失败风险增加的预测因子。在股腘动脉病变的治疗中，详细评估临床表现和病变特征的影响，可能对DCB的疗效收益有更有利的影响。
